Abstrato
A oxigenoterapia de longa duração (LTOT) é o principal modo de tratamento em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave associada à hipoxemia em repouso. Quando prescrito adequadamente e usado corretamente, o LTOT demonstrou claramente melhorar a sobrevida em pacientes com DPOC hipoxêmicos. A adesão à LTOT varia de 45% a 70% e a utilização por mais de 15 horas por dia é amplamente aceita como eficaz. Embora vários estudos tenham abordado o nível de adesão dos pacientes à ODP, poucos sugeriram ou avaliaram intervenções que conduzam ao aumento da adesão. A falta de dados suficientes sobre pacientes com DPOC após prescrição de oxigênio é um enorme vazio que deve ser devidamente enfrentado para aumentar a eficácia clínica e a contenção de custos para o uso a longo prazo. O presente artigo de revisão destaca os fatores que influenciam a adesão dos pacientes em uso de LTOT e enfatiza novas estratégias e intervenções que podem ser de benefício significativo, dada a notavelmente pouca pesquisa atual avaliando essa questão. Portanto, pesquisas adicionais devem ser realizadas prontamente para verificar a eficácia das abordagens recém-projetadas na melhoria dos resultados dos pacientes que recebem LTOT.
1. Introdução
Está bem estabelecido que a oxigenoterapia de longa duração (LTOT) é a única modalidade terapêutica comprovadamente capaz de alterar o curso tardio da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Particularmente, dois estudos de referência, o Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) e o British Medical Research Council (MRC), realizado no final da década de 1970, demonstraram explicitamente que o LTOT (quando usado por mais de 15 horas/dia) melhora as taxas de sobrevida em pacientes com DPOC grave associada à hipoxemia em repouso. Em termos de benefício máximo, a administração contínua de oxigênio (maior ou igual a 15 h/d) é superior ao uso intermitente ou noturno. Há também evidências acumuladas de que a LTOT tem efeitos favoráveis em outras medidas de desfecho, incluindo depressão, função cognitiva, qualidade de vida, capacidade de exercício e frequência de hospitalização. Além disso, estabiliza e às vezes reverte a progressão da hipertensão arterial pulmonar e diminui também as arritmias cardíacas e os achados eletrocardiográficos indicativos de isquemia miocárdica.
A eficácia da LTOT na melhora da sobrevida foi comprovada apenas em pacientes com DPOC estável com hipoxemia crônica grave (PaO2 menor que 55 mmHg (7,3 kPa) ou PaO2 variando de 56 a 59 mmHg (7,4–7,8 kPa) na presença de sinais de cor pulmonale , hematócrito > 55 por cento ) . Os benefícios clínicos resultantes da LTOT dependem da adesão ao tratamento, da duração do tratamento e da correção adequada da hipoxemia.
Despite the generally recommended daily duration of oxygen use (>15 h/dia) para atingir seus objetivos, a adesão à ODP parece ser ruim de acordo com a literatura existente. Além disso, esta terapia incorre em grandes despesas para os sistemas de saúde em todo o mundo por causa de várias centenas de milhares de pacientes com DPOC que recebem oxigênio suplementar e os altos gastos pertinentes a equipamentos de fornecimento de oxigênio duráveis. Em particular, estima-se que 1 milhão de pacientes recebam LTOT nos EUA com reembolsos totais do Medicare para custos relacionados ao O2 superiores a US$ 2 bilhões/ano. É provável que muito dinheiro seja dissipado, pois vários estudos relatam taxas de adesão inadequadas a esse tratamento.
2. LTOT para pacientes com DPOC com hipoxemia grave
As diretrizes atuais estão em forte concordância em recomendar LTOT para pacientes com DPOC hipoxêmica grave (PaO2 < 55 mmHg, < 7,3 kPa), enquanto algumas diferenças foram observadas em pacientes com hipoxemia moderada (55 < PaO2 < 60 mmHg, 7,4 < PaO2 > 8 kPa) quanto aos critérios que devem ser associados aos valores de PaO2.
Grande parte da pesquisa inicial para LTOT abordou a precisão da prescrição. Em particular, a prescrição de administração de oxigênio por pelo menos 15 h/dia é considerada adequada e representa uma variável associada ao uso efetivo. Howard et ai. relataram que os médicos "variaram amplamente em seus hábitos de prescrição". 36 por cento dos pacientes LTOT foram prescritos menos de 15 horas por dia, reduzindo assim a dosagem ideal. Walshaw e colegas de trabalho concluíram que uma prescrição e conformidade eficazes estavam associadas a um médico respiratório com mais frequência do que a um médico de família. Granados et ai. mencionaram que 58 por cento da amostra selecionada atenderam aos critérios para oxigenoterapia, destes 80,5 por cento (29/36) foram prescritos corretamente com hipoxemia corrigida. Outro estudo descobriu que 55 por cento dos pacientes não receberam instruções escritas completas sobre o uso da LTOT por seu médico e 63 por cento não estavam cientes da importância da LTOT no manejo terapêutico de sua doença. A falta de instruções explícitas de prescrição e revisão de prescrição limita a adesão do paciente.
3. Adesão LTOT
A duração mínima recomendada da LTOT é de 15 h/dia, o que representa uma adequada adesão ao oxigênio, conforme estabelecido e definido pelas diretrizes internacionais de LTOT domiciliar. Vários estudos avaliaram a adesão à LTOT mostrando taxas que variam de 45 a 70 por cento . Esses ensaios clínicos determinaram a extensão do uso de oxigênio pelos pacientes, bem como problemas identificados. As anotações desses estudos indicam uma possível direção de pesquisa, como educação do paciente e do provedor de oxigênio e/ou suporte pós-prescrição. A adesão abaixo do ideal tem sido relatada como um fator de risco modificável independente de exacerbações frequentes da DPOC, necessitando de internações hospitalares, aumentando assim os custos dos cuidados de saúde.
4.Fatores de risco para não conformidade LTOT
A gravidade da doença pode afetar adversamente a adesão à LTOT. A DPOC em seus estágios finais é uma doença debilitante que leva a uma qualidade de vida notavelmente ruim. Alguns relataram que o mau estado funcional dos pacientes está relacionado à depressão e sentimentos de apoio menor que podem se traduzir em adesão inadequada. O manejo dos sintomas, principalmente a dispneia, pode afetar a adesão, de acordo com os achados do estudo. Vários participantes perceberam pouca diferença em como se sentiam se estavam usando oxigênio ou não. Esse grupo de pacientes, que sentiu pouco mas imediato benefício no alívio dos sintomas, lutou mais com o papel do oxigênio em suas vidas.
Além disso, a má adesão às prescrições de LTOT pode resultar de confusão mental associada ou má compreensão da prescrição correta. Pacientes com DPOC com baixo nível educacional podem não aderir à LTOT. O analfabetismo a instruções médicas escritas incompreensíveis contendo termos científicos pode levar ao uso inadequado de oxigênio. Assim, os médicos prescritores devem simplificar suas instruções sobre LTOT em pacientes analfabetos. Além disso, idade avançada, sistemas portáteis de oxigênio para pacientes móveis, valores elevados de PaO2 em ar ambiente e hábitos tabágicos são fatores potenciais com influência negativa na adesão à OTDP. Pacientes com DPOC hipoxêmicos, que são fumantes ativos, preferem continuar fumando a usar a oxigenoterapia recomendada, resultando em consequências prejudiciais à saúde.
5. Conclusão
Está bem fundamentado que a adesão subótima à oxigenoterapia de longo prazo é comum e causa morbidade significativa, além de grandes gastos aos sistemas de saúde universalmente. Ao prescrever medicamentos, pode ser importante considerar a complexidade do regime, além da eficácia da intervenção. O oxigênio é um medicamento de controle, de acordo com o grau da farmacopeia internacional, e deve ser dispensado somente mediante prescrição por escrito de um médico licenciado. O uso inadequado de oxigênio e equipamentos de fornecimento de oxigênio tem o potencial de resultar em danos reais ou lesões ao público e causar implicações econômicas. Os médicos envolvidos na LTOT precisam estar cientes e trabalhar com os pacientes para facilitar o uso de oxigênio. Melhorar a adesão à oxigenoterapia e minimizar os impactos negativos da terapia requerem a compreensão da experiência subjetiva da terapia. Explorar as preocupações e preconceitos dos pacientes sobre a oxigenoterapia pode auxiliar no desenvolvimento de novas intervenções e estratégias de manejo. Além disso, objetivos valiosos para pesquisas futuras incluem o desenvolvimento de melhores estratégias para educação do paciente e métodos mais toleráveis para fornecimento de oxigênio (por exemplo, sistemas de conservação de oxigênio, sistemas de oxigênio de longo prazo sem entrega), juntamente com o teste dessas abordagens para verificar sua eficácia em melhorando os resultados dos pacientes que recebem LTOT.